Falls Sie in unserer Patientenkartei noch nicht eingetragen sind oder sich bei Ihren Daten etwas verändert hat, bieten wir diesen 'Online-Service', der auch Ihre Wartezeit bei der Anmeldung in der Ordination verkürzt.

 

Sie können uns entweder Ihre Daten online übermitteln oder Sie drücken auf den Download-Button und drucken anschließend das Anmeldeformular aus. Wir würden Sie in diesem Fall bitten, das vollständig ausgefüllte Formular zu Ihrem Termin mitzubringen. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt!


Download des Anmeldungsformulares

 

PATIENT

 

 

Datenänderung (ja/nein)

 

 

     

Familienname

Vorname

Titel

     

Straße

PLZ

Ort

 

Telefon

Geburtsdatum

Soz.Vers.Nr.

 

E-Mail Adresse

 

beschäftigt bei

Beruf

Krankenkasse

 
 
 

 

VERSICHERTER

 

 
(Wir bitten Sie, dies auszufüllen, falls der Versicherungsnehmer nicht mit dem Patienten ident ist.)

Familienname

Vorname

Titel

     

Straße

PLZ

Ort

 

Telefon

Geburtsdatum

Soz.Vers.Nr.

 

E-Mail Adresse

 

beschäftigt bei

Beruf

Krankenkasse

 


Stehen Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?

 

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

 

Wenn ja, welche?

 

Leiden Sie an Allergien?

 

Wenn ja, an welchen?

 

Leiden Sie an Herz-Kreislauferkrankungen?

 

Tragen Sie einen Herzschrittmacher?

 

Leiden Sie an Bluterkrankheit?

 

Leiden Sie unter Anfallserkrankungen?

 

Wenn ja, unter welchen?

 

Leiden Sie unter Zuckerkrankheit?

 

Haben Sie Infektionskrankheiten?

 

Wenn ja, welche?

 

Sind Sie schwanger?

 

Haben Sie Zahnfleischbluten?

 

Haben Sie Schmerzen im Kiefergelenksbereich?

 

Sind Sie bei Zahnbehandlungen sehr ängstlich?

 
 
 



Wir danken Ihnen für Ihre Mithilfe!